【서식1】참여신청서 – 시민제안정책 공모사업

신청번호					※ 센터에서 번호 부여
시민제안정책 공모사업 참여신청서
공동체 대표	성 명					주 소		※도로명까지 작성
	휴대전화					전자우편
지원단체 대표	성 명					소 속
	휴대전화					전자우편
연구주제명	ㅇ
단체구분	□ 일반 주민 모임 □ 민법상 법인·조합 □ 상법상회사 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 생활협동조합 □ 협동조합, 사회적협동조합 □ 기타( )					신청 예산		총사업비( )천원
								보조금( )천원
								자부담( )천원
연구계획 개요	ㅇ -
현재 수행 중인 사업
주민공동체운영자명단	성 명			생년월일		소속		역할	휴대전화
								대표
								회계
								연구추진기획
								지역조사 등
								원고 등
위와 같이 시민제안정책 공모사업을 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명) 인천광역시 도시재생지원센터장 귀하

【서식2】연구계획서 – 시민제안정책 공모사업

연구계획서

연구주제명 :

연구자 명 :

※ 아래 항목을 포함하여 자유롭게 작성, 5매 이내

1. 연구의 필요성 및 목적(제안사유)

○

○

2. 주요 연구내용

1) 연구 방법 및 내용

○

○

2) 연구대상 및 범위

○

○

3) 필요에 따라 항목 추가가능

3. 기대효과

○

○

4. 연구자 또는 단체 일반현황

○ 참여인력 현황 및 주요과업
※ 참여인력 현황, 주요경력(관련분야), 수행연구주제 등 포함)

5. 연구비 예산 집행계획

구분		산출내역	금액	비고
인건비	활동비
	강사비
	원고료
	소계
연구비	조사비
사업운영비	홍보비
	운영비
	회의비
	소계
현장활동비	교통비
	입장료 등
	숙박비
	소계
합계

※ 각 비목 별로 구분하여 작성. 인건비 회계기준 참고

※ 2021년 인천시 인재개발원 인건비 단가 기준을 준수

※ 경비 책정 시, 첨부자료 참고기준 참조

2021년    월    일

(주민단체명:            )에서는 시민제안정책 공모사업 참여를 위해

위와 같이 (연구사업명:              )의 연구계획서를 제출합니다.

※ 상기사업 추진 연구참여자 명단의 전원 서명

연구책임자	(서명)	연구원	(서명)
연구원	(서명)	연구원	(서명)
연구원	(서명)	연구원	(서명)
연구원	(서명)	연구원	(서명)

【서식3】주민공동체 참여자 명단 및 개인정보 활용 동의서

주민공동체 참여자 명단 및 개인정보 활용 동의

연번	참 여 자 인 적 사 항				자필서명 □개인정보 수집 및활용에동의함
	담당분야	성 명	휴대폰	주소
1	주민대표
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 인천광역시 내 거주‧학습‧경제활동 소재지를 두고 있어야 함

※ 개인정보 활용 동의 : 시민제안정책 공모사업 참여와 관련하여 인천광역시 및 군·구, 관련기관에서 사업시행 및 보조금 집행 등을 위하여 성명, 연락처 등의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대한 동의임 (이용 목적 외 다른 용도로 이용하거나 동의 없이 제3자에게 제공하지 않음)

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 인천광역시 도시재생지원센터 시민제안정책 공모사업 지원 사업

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 사업지원 선정 및 사업 진행 과정 동안 선정자의 개인정보 보유 및 관리 등을 위해 이용

■ 개인정보 수집 ․  활용

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/연락처/주소/기타 등 기본적 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 공모사업 신청서 접수는 불가합니다.

동의하십니까? :       □ 예       □ 아니오

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	신원조회관련 관공서
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	선정 결격사유 신원조회 확인
제공되는 개인정보 항목	제공자의 성명, 생년월일
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신원조회 불가로 선정 시 불이익이 있을 수 있습니다.

동의하십니까? :       □ 예       □ 아니오

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보

수집 및 활용에 동의함.

2021.    .    .

주민대표 :            (서명)

인천광역시 도시재생지원센터장 귀하

【서식4】공모사업 참여자 명단 및 개인정보 활용 동의서

연구 참여자 명단 및 개인정보 활용 동의

연번	참 여 자 인 적 사 항				자필서명 □ 개인정보 수집 및 활용에 동의함
	담당분야	성 명	소속	휴대폰
1	대표 연구자
2	연구원
3	연구원
4	연구원
5	연구원
6	연구원
7	연구원

※ 연구참여자 : 연구사업에 참여한 주민공동체 및 지원조직 구성원

※ 개인정보 활용 동의 : 시민제안정책 공모사업 참여와 관련하여 인천광역시 및 군·구, 관련기관에서 사업시행 및 보조금 집행 등을 위하여 성명, 연락처 등의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대한 동의임 (이용 목적 외 다른 용도로 이용하거나 동의 없이 제3자에게 제공하지 않음)

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 인천광역시 도시재생지원센터 시민제안정책 공모사업 지원 사업

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 사업지원 선정 및 사업 진행 과정 동안 선정자의 개인정보 보유 및 관리 등을 위해 이용

■ 개인정보 수집 ․  활용

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/연락처/주소/기타 등 기본적 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 공모사업 신청서 접수는 불가합니다.

동의하십니까? :       □ 예       □ 아니오

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	신원조회관련 관공서
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	선정 결격사유 신원조회 확인
제공되는 개인정보 항목	제공자의 성명, 생년월일
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신원조회 불가로 선정 시 불이익이 있을 수 있습니다.

동의하십니까? :       □ 예       □ 아니오

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「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보

수집 및 활용에 동의함.

2021.    .    .

연구책임자 :            (서명)

인천광역시 도시재생지원센터장 귀하