별첨 1)

『2021년 만부마을 도시재생 주민공모사업』신청서
신청사업 유형		발굴지원 [ ] 활동지원 [ ] 특화공모 [ ]
단체(모임)구분		주민모임(3인이상) [ ] 타 공모사업 경험이 있는 주민모임(3인이상) [ ] 만부마을 재생에 관심 있는 단체 및 기관 [ ]
단체(모임)현황		단체(모임)명*					대표자 성명*
		연락처*					e-mail(홈페이지)*
		대표자 주소
사업개요		제안 사업명
		사업목적		※ 2∼3줄로 간략하게 적어주세요
		사업지역		인천광역시 남동구 만부마을 ※ 구체적인 주소나 위치기재(예: 만수동 OO번지)
		사업대상
		사업내용		※ 간략하게 요약해서 적어주세요.
		3인이상 주민협의체 가입여부						가입 [ ] 미가입 [ ]
사업예산		보조금(A)			자부담사업비(B)					총금액(A+B)
		원			원					원
주민 단체 (모임) 소개	대표제안자 ①	성 명				생년월일						성별
		핸드폰				이메일
		집주소
	대표제안자 ②	성 명				생년월일						성별
		핸드폰				이메일
		집주소
	대표제안자 ③	성 명				생년월일						성별
		핸드폰				이메일
		집주소
	공모사업 참여경력		참여년도: 공모사업명:
사업담당자		성 명				생년월일						성별
		핸드폰				이메일
		집주소	※ 센터와 연락하고 자료를 받을 수 있는 담당자를 적어주세요.
□ 본인은 개인정보법 제17조에 의거 만부마을 도시재생 주민공모사업에서 이용하는 개인정보 제공에 동의합니다.
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 2021년 만부마을 도시재생 주민공모사업을 신청합니다. 2021년 월 일 대표제안자 ① : (서명 또는 날인) 대표제안자 ② : (서명 또는 날인) 대표제안자 ③ : (서명 또는 날인) ※ 주민모임은 대표제안자 3인 모두의 이름, 단체는 단체명과 사업담당자 기재 <구비서류> 1. 사업계획서 1부, 2. 단체(모임)소개서 1부, 3. 개인정보 동의서 1부. 4. 단체 등록증 1부 (고유번호증, 법인(단체)설립 허가증 등) 남 동 구 청 장 귀 하

별첨 2)

만부마을 도시재생 주민공모사업 사업계획서

사업명		발굴지원 [ ] 활동지원 [ ] 특화공모 [ ]
모임구분		주민모임(3인이상) [ ] 타 공모사업 경험이 있는 주민모임(3인이상) [ ] 만부마을 재생에 관심 있는 단체 및 기관 [ ]
대표자		성명				핸드폰
		주소				이메일
사업담당자		성명				핸드폰
		주소				이메일
제안사업명
사업예산		보조금(A)			자부담 사업비(B)		총 사업금액(A+B)
		원			원		원
사업기간
사업 개요	사업 목적
	사업 내용	세부사업명		세부 사업 내용
	기대 효과

▢ 세부사업 운영 계획

세부사업명	실행일정	사업 내용
세부사업1	년 월 ~ 월
세부사업2	년 월 ~ 월
세부사업3	년 월 ~ 월
세부사업4	년 월 ~ 월
필수사업	자체평가회의

※ 사업 종료시점 ‘자체평가회의’는 필수사업입니다

성명	담당업무(역할)	연락처	E-mail

▢ 업무분장

※ 담당업무(역할) 예시 : 사업총괄, 사업기획, 연락, 홍보, 회계 등

▢ 지역자원 활용 및 연계 내용

함께 하는 주민 모임 및 단체	구체적 참여 및 지원 내용

※ 함께하는 주민모임 및 단체: 공공 기관, 자치구 중간지원조직, 기타 지역 자원 및 NPO 단체 등

▢ 사업의 기대효과 ※ 사업을 통해 기대하는 지역 및 공동체의 변화

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▢ 예산 계획

1) 총 사업비 : ₩               (일금           원)

(단위: 원)

구 분	합 계	사업비	업무진행비
보 조 금
	100%	%	%
자 부 담 (자부담이 있을 경우 기재)
	100%	%	%

2) 사업별 예산 세부계획 : ₩               (일금            원)

1. 예산계획은 세부사업별 운영계획에 따라 작성하시되,

총사업비 내에서 만부마을 도시재생 주민공모사업 보조금 예산편성기준표에 맞게 작성하십시오.

2. 자부담은 지원사업에 따라 자부담율 확인 후 작성하시기 바랍니다.

(단위: 원)

예 산 과 목		편성항목	보조금		자부담
비목	하위 비목		산출내역	금액	산출내역	금액
활동비	공간운영자 활동비
소 계( %)				원		원
업무 진행비 (대표 3인)	업무진행비 (식비. 다과비, 여비, 숙박비)
사업 운영비	세부사업1
	세부사업2
	세부사업 3
	세부사업4
	필수사업 (평가회의)
소 계( %)				원		원
시설비	물품구입 (자산)
	공사비
소 계( %)				원		원
총 계(100%)				원 ( %)		원 ( %)

별첨 3)

단체(모임) 소개서
단체(모임)명
단체소개 (단체만 입력)		단체구분		발굴지원 [ ] 활동지원 [ ] 특화공모 [ ]
		단체(모임)명					대표자
		설립일자					고유번호증 또는 단체등록번호
		운영진수					회원수
		연락처					이메일
대표 참여 인원		명			참여 인원 (실인원)		명			정기회의			유□ 무□
모임 활동내용	모이게 된 계기	※ 모임 회원들이 알게 된 계기와 해당모임이 생긴 과정을 200자 이내로 작성해주세요.
	주요 활동분야	※ 단체의 주 활동분야나 관심분야를 기재해 주세요.
	주요 활동내용	※ 해당 모임(단체)의 활동내용을 4줄 이내로 간략하게 작성해 주세요.
지원사업 운영내용		지원부처				지원기간			지원사업명			지원금액
		※ 기존에 중앙정부, 자치단체, 민간재단 등 지원사업을 수행한 경우 작성해 주세요.
참여자 (단체회원) 인적사항		성명	주소					연락처			이메일			주민협의체 가입여부
			※ 주민등록 상 주소 기재

별첨 4)

2021년도 만부마을 도시재생 주민공모사업 개인정보 처리(수집·이용·제공)동의서

2021년도 만부마을 도시재생 주민공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관· 관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

남동구는 2021년도 만부마을 도시재생 주민공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있    습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법:  공모사업 신청 시 제출된 서류를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

2021년도 만부마을 도시재생 주민공모사업 신청 시 제출된 서류를 통해 사업신청일로부터 만     3년까지 주민공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	주민공모사업 신청자(참여자 포함)의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내 및 설문조사	사업 신청일로부터 만 3년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2021년도 만부마을     도시재생 주민공모사업에 접수가 되지 않습니다.

2. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

법정 대리인 성명		정보주체와의 관계
연락처

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열

람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2021년    월    일

정보주체 이름 :                        (서명)

(서명)

(서명)

법정대리인 이름:                        (서명)