【서식1】사업신청서

2021년 50년을 돌아온, 사람의 길 하반기 주민공모사업 신청서
모임(단체)구분		□주민모임			□단체		□사회적경제조직 등
사업신청유형		□우리마을만들기 □기획(주제)공모
제안사업명
사업지역
사업소요예산		보조금(A)		자부담사업비(B)				총금액(A+B)
		원		0 원				원
단체·모임·조직 소개		단체구분	□비영리민간단체 □비영리법인 □기타( )
		단체명				대표자
		설립일자				단체등록번호(있을 경우)
		핸드폰				이메일	@
		주 소
참여자정보	참여자 (1)	성 명				생년월일
		핸드폰				이메일	@
		집주소
	참여자 (2)	성 명				생년월일
		핸드폰				이메일	@
		집주소
	참여자 (3)	성 명				생년월일
		핸드폰				이메일	@
		집주소
	실무책임자 (4)	성 명				생년월일
		핸드폰				이메일	@
		집주소
□ 개인정보 처리방침에 동의합니다.
위와 같이 2021년 ‘50년을 돌아온, 사람의 길’ 하반기 주민공모사업을 신청합니다. 2021년 월 일 대표자 : (서명 또는 날인) 실무 책임자(4) : (서명 또는 날인) 참여자(1) : (서명 또는 날인) 인천광역시·50년을 돌아온, 사람의 길 도시재생현장지원센터 귀하

【서식2】활동계획서

2021년 ‘50년을 돌아온, 사람의 길’

하반기 주민공모사업 활동계획서

⦁ 제안사업명 : 주민이 제안한 사업명

⦁ 단체 및 모임명 :

⦁ 사업기간 :

⦁ 사업계획

	사업 제안과정과 사업내용
※ 추진배경과 사업내용이 사업의 특성이 드러나도록 구체적이고 명확하게 작성해주세요

	사업목적(기대효과)
※ 이 사업을 통해 귀하가 속한 모임(단체)과 마을이 변화하기 바라는 내용을 구체적이고 명확하게 작성해주세요.

⦁ 세부사업별 운영계획

세부사업명	실행(사업)일정	사업내용 및 추진방법
세부사업1	2021년 월 ~ 2021년 월	※ 세부사업의 내용, 대상, 추진 방법에 대해 구체적이고 명확하게 작성해주세요.
세부사업2	2021년 월 ~ 2021년 월
세부사업3	2021년 월 ~ 2021년 월
세부사업4	2021년 월 ~ 2021년 월
세부사업5	2021년 월 ~ 2021년 월

⦁ 업무분장

	이름	담당업무(역할)	연락처	E-mail
대 표
실무책임자
참여자
참여자
참여자

※ 담당업무(역할) 예시 : 사업총괄, 사업기획, 연락, 홍보, 회계 등

구분	추진내용 및 방법
모집홍보 계획	※ 새로운 사업참여자를 모집하기 위한 홍보 계획을 작성해주세요.

⦁ 사업참여자 홍보 및 모집 계획

⦁ 예산계획

1) 비목별 예산 계획

(1) 총 사업비 : ₩          (금       원)

(단위:원, %)

구분	합계	활동비	업무추진비	사업운영비
보 조 금	원	원	원	원
	100%	%	%	%

(2) 사업별 예산 세부계획                                                    (단위:원)

예 산 과 목		보조금
비 목		산출근거	금 액
활동비
소 계			원
업무추진비
소 계			원
예산계획	세부사업명1	-강사비(1시간10,000원, 주당최대6시간, 1인만편성) 10,000X1주일=60,000원x4주=240,000원 -다과비 4000원X20명=80,000원	320,000
	세부사업명2	-재료비(소모성물품구입비) 3,000원X20개 =60,000원 -식비 8,000원X10명=800,000원 -버스임차 300,000원X1식=300,000원	440,000
	세부사업명3
	세부사업명4
	세부사업명5
소 계			원
합 계			원

【서식3】 참여자명단 및 개인정보 수집·활용 동의서

주민공모사업 개인정보 수집·활용 동의서

인천광역시 ‘50년을 돌아온, 사람의 길’ 주민공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

인천광역시 도시재생현장지원센터는 주민 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

인천광역시 ‘50년을 돌아온, 사람의길’ 도시재생현장지원센터 공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만2년까지 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	주민공모 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만2년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인천광역시 ‘50년을 돌아온, 사람의길’ 도시재생현장지원센터 주민공모사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                                   예 □   아니오 □

제공받는 자	인천광역시, 인천광역시 도시재생현장지원센터
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만2년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	생년월일	연락처	자필서명	동의
1					□
2					□
3					□
4					□
5					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2021년        월       일

※ 본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다.

【서식4】 결과 및 정산보고서

2021년 50년을 돌아온, 사람의 길

하반기 주민공모사업 결과 및 정산보고서

신청사업 유형		□우리마을만들기 □기획(주제)공모
주민모임(단체)명
사업 개요	사업명
	사업목적	※ 간략하게 요약해서 적어주세요.
	사업기간
	사업지역
	사업대상
	사업내용	※ 간략하게 요약해서 적어주세요.
	사업예산	보조금 (A)	자부담 (B)	총사업비 (A+B)
		원	0원	원

2021년        월        일

대표  :                   (서명 또는 날인)

실무책임자  :                   (서명 또는 날인)

인천광역시·50년을 돌아온, 사람의 길 도시재생현장지원센터 귀하

1. 사업추진결과

⦁ 사업운영결과

세부사업명	실행일정	사업참여자	추진내용 및 실적 (횟수 등)
사업의 효과

사업변경내역	기존사업안	변경내역
		변경사유
사업진행시 잘된점
사업진행시 어려운점
사업결과물	보고서, 간담회자료, 시공·설치물 등
사업개선 건의사항	사업수행중 느낀점 및 향후사업을 위한 건의사항

⦁ 사업 진행 사진

사진첨부	사진첨부
사진설명 및 날짜	사진설명 및 날짜
사진첨부	사진첨부
사진설명 및 날짜	사진설명 및 날짜
사진첨부	사진첨부
사진설명 및 날짜	사진설명 및 날짜

2. 사업 목적에 근거한 자체평가

⦁ 개인의 변화 (대표제안자, 단체는 임직원)

본 사업을 통해 귀 모임의 구성원 개인에게 어떤 변화가 있었는지 간략하게 적어주세요

⦁ 모임의 변화

본 사업을 통해 귀하의 모임에는 당초 목적에 근거해 어떤 변화가 있었는지 간략하게 적어주세요.

⦁ 마을의 변화

본 사업을 통해 도시재생사업구역에 어떤 긍정적 변화가 있었는지 간략하게 적어주세요

3. 예산 사용 결과

⦁총 괄 표                                                         (단위:천원)

구분	예산액(①)	집행액(②)	잔액(①-②)	미집행사유
사업비

⦁사업비 정산결과                                                  (단위:천원)

예산구분	예산비목	금액	사용내역
계
사업비 정산결과	소계
	홍보인쇄비
	소모성 물품구입
	강사(보조)수당
	여비
	임차료
	기타

⦁ 예산 변경 내역                                                  (단위:천원)

변경일자	예산과목	당초예산	변경예산	변경 사유	승인여부

⦁ 집행세부내역

집행 세부내역	번호	예산항목	집행일자	집행금액	집행내역
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14
	15
	16
	17
	18
	19
	20

첨부 : 증빙자료 (지급확인서, 활동확인서, 계약서, 소모성물품확인서, 결제요청서, 거래명세서, 견적서, 영수증 등)