붙임 1		신청서류

Incheon Housing and City Development Corporation

2023년 도시재생 주민협력사업 서류 제출목록

□ 단 체 명 :

번 호	구 분	제출서류	제출여부 (○,×)	비 고
1	필 수	사업신청서		서식 1
2		사업계획서		서식 2
3		단체소개서		서식 3
4		참여 동의 서명부		서식 4
5		개인정보 수집 및 활용 동의서		서식 5
6		주소지 증빙자료		거주민일 시 주민등록증 사본 제출 경제활동자일 시 사업자등록증 제출
7	선 택 (가점사항)	행정기관 추천서		대상지 내 담당부서 추천 있을 시
8		거점공간 무상임대 사용확인서		사유지 및 건물 내 시설공사에 대한 시설공사비 편성 시
9		도시재생대학 수료증		과거 도시재생대학 수료인원이 있을 시
10		타 공모사업 참여 증빙서류		과거 주민공모사업 추진경험이 있을 시

※ 기존 서식의 항목 및 양식은 변경을 금지하며, 신청서식에 맞게 작성하되 PDF 변환 금지

※ 필수서류 누락 시 사업에 선정될 수 없으며, 선택 서류 제출 시 가점 제공

[서식 1] 사업신청서

						접수번호
2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업 신청서
단체 현황	단 체 명					대 표 자
	이 메 일	@				연 락 처
	주 소
	회 원 수	명				도시재생대학 수료자 수	명
	형 태	□ 비영리법인 □ 협동조합 □ 비영리단체 □ 기타 [ ]
사업 개요	사 업 명
	사업내용
	사업지역	□ 도시재생활성화지역 □ 쇠퇴지역 □ 해당사항 없음
		주 소
	사업분야	□ 환경개선 □ 공간조성 □ 공동체 활성화 □ 기타 [ ]
	사업예산	보조금(A)			자부담금(B)		총사업비(A+B)
		만원			만원		만원
기타	제출서류	① 사업신청서		④ 참여 동의 서명부
		② 사업계획서		⑤ 개인정보 수집 및 활용 동의서
		③ 단체소개서		⑥ 기타서류 (도시재생대학 수료증, 주민공모사업 협약서 등)
	중복여부	현재 본 사업과 유사한 목적의 공모사업 추진여부 (국비, 지방비 지원) ( □ 지원 받고 있음 / □ 지원 받을 예정 / □ 지원받지 않고 있음 )
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 위와 같이『2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업』을 신청합니다. 2023년 월 일 대 표 자 : (대표자인) 인천광역시 도시재생지원센터장 귀하

[서식 2-1] 사업계획서

2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업 사업계획서
사 업 명				단 체 명
사전 컨설팅	일 자	내 용
	2023. . .
사업내용	대상지	※ 사업지 주소와 면적 기재 (예시 : 00동 00번지 일대, 약 ㎡)
	거점공간	※ 주소 기재 (예시 : 00동 00번지)
	배경 및 목적	∘ ※ 사업 제안 배경이나 추진 필요성, 주민의견 등 ∘ ※ 사업을 통해 이루고자 하는 목적
	제안사업 내용	∘ (예시 : 우리동네 빈집정비) - (예시 : 빈집 리모델링 및 교육 운영) ∘ - ∘ -
	기대효과	∘ (예시 : 방치된 공간 활용을 통한 주민모임 활성화) ∘ ∘
	위치 및 현장	※ 사업 대상지가 표시되어 있는 위치도 첨부				※ 거점공간 시설 전경 첨부 (없는 경우 대상지 전경)
사업예산	보조금(A)		자부담금(B)				총사업비(A+B)
	만원		만원				만원

[서식 2-2] 세부추진계획

2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업 세부추진계획
세부사업명	추진내용		추진일정
세부사업 1	∘ (예시 : 빈집 리모델링 및 교육 3회 운영) - (예시 : 빈집정비 조성 회의 3회) - (예시 : 빈집활용 교육 3회)		23. . . ~ 23. . .
(예시 : 우리동네 빈집정비)
세부사업 2	∘ - -		23. . . ~ 23. . .
세부사업 3	∘ - -		23. . . ~ 23. . .
세부사업 4	∘ - -		23. . . ~ 23. . .
세부사업 5	∘ - -		23. . . ~ 23. . .
세부사업 예시
사진 첨부		사진 첨부

[서식 2-3] 예산계획

2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업 예산계획
비 목	세 목	산출내역	편성 비율	금액 (천원)	보조금 (천원)	자부담 (천원)
합 계			100%	21,000	20,000	1,000
인건비	활동비	∘ (대표) 10천원×10시간×12주 = 1,200 ∘ (실무) 10천원×10시간×12주 = 1,200	12%	2,400	2,400	0
	강사비	∘ (일반2급) 150천원(1시간)×4회 = 600 ∘ (일반3급) 100천원(1시간)×4회 = 400	5%	1,000	1,000	0
	원고료	∘	0%	0	0	0
	공연비	∘	0%	0	0	0
사업 운영비	소모품구입비	∘ (실습키트) 20천원×40개 = 800 ∘ (문구류) 50천원×4식 = 200	5%	1,000	1,000	0
	인쇄홍보비	∘	0%	0	0	0
	단기임차료	∘	0%	0	0	0
	회의비	∘ (식비) 8천원×10명×20회 = 1,600 ∘ (다과비) 4천원×10명×25회 = 1,000	13%	2,600	2,600	0
현장 학습비	여비	∘ (식비) 8천원×10명×2식 = 160 ∘ (보험) 5천원×10명 = 50 ∘ (차량대여) 390천원×1식 = 390	3%	600	600	0
	체험비	∘ (입장료) 20천원×10명 = 200	1%	200	200	0
시설비	시설공사비	∘ (재료비) 7,000천원×1식 = 7,000 ∘ (노무비) 6,000천원×1식 = 6,000 ∘ (경비) 500천원×1식 = 500	65%	13,500	13,000	500
	물품취득비	∘ 사무용 책상 100천원×3개 = 300 ∘ 사무용 의자 50천원×4개 = 200	자부담	500	0	500

[서식 3] 단체소개서

단체소개서
단 체 명
조직현황	설립일자	. . .	회원수	명
	소 재 지
대 표 자	성 명		연 락 처	- -
대표실무자	성 명		직 위
	이 메 일	@	연 락 처
회계담당자	성 명		직 위
	이 메 일	@	연 락 처
단체소개	∘ ∘ ∘ ※ 조직구성 계기, 특징, 발전하고자 하는 목표 등 자유롭게 기재
활동이력 및 활동내용	∘ ∘ ∘ ※ 년/월/일 활동내역을 최근활동 순서로 작성(현재 수행사업 포함)
지난 3년 간 지원사업 운영내용	사업명		사업기간	~
	지원기관		사업비
	사업내용	∘ ∘
	사업명		사업기간	~
	지원기관		사업비
	사업내용	∘ ∘

※ 직위 예시 : 사업총괄, 사업기획, 사업추진, 연락, 홍보, 의견조정, 회계 등

[서식 4] 참여 동의 서명부

2023년 인천광역시 주민협력사업 참여 동의 서명부
연 번	성 명	역할/ 직위	주소	연락처	서명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
※ 반드시 구성원 각자의 자필로 기재, 서명은 정자로 기재 위 회원은 ( 단 체 명 )의 일원으로 『2023년 도시재생 주민협력사업』에 적극 참여하겠습니다. 2023. . .

※ 역할/직위 예시 : 사업총괄, 사업기획, 사업추진, 연락, 홍보, 의견조정, 회계 등

[서식 5] 개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

2023년 도시재생 주민협력사업 신청인의 모든 개인정보는『개인정보보호법」에 의하여 안전하게 보관・관리되며 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집・이용・제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

인천광역시 도시재생지원센터는 『2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업」 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소

나. 개인정보 수집 방법 : 주민협력사업 신청 시 제출된 서류를 통한 수집

2) 개인정보의 수집・이용목적 및 보유・이용기간

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소	사업신청자(참여자 포함)의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업안내 및 설문조사 등 활용	사업신청일로부터 만 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업」 접수에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의 □  미동의 □

인천광역시 도시재생지원센터 귀하

『개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집・이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용・제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)』에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며, 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용・제공에 동의합니다.

2023년    월     일

개인정보 수집・이용・제공 동의자
성 명	서 명	성 명	서 명	성 명	서 명

[서식 6] 행정기괸 추천서

행정기관 추천서
주민모임명					사업대상지 (행정동)
검토항목 (※ 해당사항에 표시)	주민모임 역량	상 / 중 / 하		※ 주민모임 참여자 및 활동내용, 역할분담 등 검토
	제안사업 적정성	상 / 중 / 하		※ 희망하는 사업, 기대하는 변화 등 검토
	도시재생 필요성	상 / 중 / 하		※ 주민협력사업 추진목적과 필요성 등 검토
사업대상지 특성 및 이슈	∘ ∘ ※ 대상지역내 사회·물리적 특성 및 주요 민원 발생 내용 등에 대해 작성
관련계획 및 사업	∘ ∘ ※ 대상지역내 또는 인근지역 관련계획 및 사업(예정)에 대해 작성
사업지원 계획	∘ ∘ ※ 주민협력사업 및 지역자원조사 관련 행정동의 지원(협조)계획에 대해 작성
종합의견	∘ ∘
본 부서에서는『2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업』에 신청하려는 주민단체의 사업계획 검토 후 위와 같은 의견을 제시하며, 향후『2023년 지역자원조사・후속사업발굴 용역』 선정 시 적극적으로 지원(협조)을 아끼지 않겠습니다.
2023년 월 일
소 속 :			담당자 :			(서명 또는 인)
인천광역시 도시재생지원센터장 귀하

[서식 7] 거점공간 무상임대 사용확인서

거점공간 무상임대 사용확인서
소재지	※ 구체적인 거점공간 조성 위치와 면적 기재
운영여부	□ 현재 사용 중	□ 비어 있음
소유관계	□ 마을공동소유 □ 행정임대 □ 민간임대 □ 제안자 또는 친지 소유
건축물대장상 용도
사용 조건	∘ ※ 소유자가 제시하는 사용 조건 기재
사용가능기간	∘ ※ 사업에 선정될 경우 사용할 수 있는 기간 기재
공간의 장점	∘ ※ 이 공간을 동네거점시설로 조성했을 때의 장점 등 작성
사진자료 ※필요시 별지 작성 가능	외부사진	내부사진
	사진 첨부	사진 첨부
본인 소유인 위 표시의 재산을 상기와 같이『2023년 인천광역시 도시재생 주민협력사업』으로 사용하는 것을 승낙합니다.
2023년 월 일
소유자 :			(서명 또는 인)
인천광역시 도시재생지원센터장 귀하
※ 사유지일 시 인감도장 사용, 인감도장 증빙서류 필수 제출 ※ 붙임서류 공문서(행정임대), 임대차계약서(민간임대, 3년 이상 확보), 부동산 등기부등본 등 소유관계를 증명할 수 있는 서류